Sesión 9. Expediente clínico electrónico y sistemas de información.

Para comenzar, es necesario dejar claro el concepto de expediente clínico, que se define como el "conjunto de información y datos personales de un paciente, dentro de todo tipo de establecimiento para atención médica, ya sea público, social y privado, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, ópticos y de cualquier índole."

Lo anterior, se refiere al conjunto de información o datos personales de una persona dentro de una institución, para recibir atención medica, es importante recalcar que debe ser algo confidencial. este nos servirá para evaluar que tan buena fue la atención que se le prestó al paciente.

Ademas, actualmente en algunas instituciones cuentan con expediente clínico electrónico, este se define como la síntesis biográfica medica de la vida del paciente, en la cual se analiza su estado físico en general, se realiza la anamnesis, la exploración física, los estudios de gabinete todo esto se realiza con la finalidad de dar un diagnostico seguro y un tratamiento.

Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, sin embargo, en un futuro no muy lejano podremos observar el ECE como predominante en las instituciones hospitalarias, debido a que es muy pesado el contar con miles de expedientes de las personas que asisten a revisión, en lo personal, cuando estuve rotando por el servicio de archivo, es muy pesado trabajar ahí, el encontrar el expediente de una persona en un cuarto donde hay miles de expedientes, termino siendo algo agotador, ademas, un problema muy grande es la letra de los doctores, es la posible causa de que existan errores al momento de hacer un arreglo en el expediente. esta seria una gran desventaja del expediente clínico tradicional, dándole ventaja al electrónico, en el que con solo teclear el nombre de la persona podemos encontrar su expediente de manera inmediata. Un punto muy importante es, que el expediente de una persona se conserva durante 5 años en la clínica, lo que nos da como resultado la acumulación de muchísimos expedientes clínicos.

Lawrence Weed propone el expediente clínico orientado a problemas en donde se toma en cuenta los datos iniciales, lista de problemas, planes de actuación, evaluación de incidencias y monitorización. es sobre todo en lista de problemas en donde se pone énfasis en la mnemotecnia "SOAP":

Subjetivo, lo que el paciente refiere

Objetivo, lo que el medico observa

Análisis, lo que el medico razona o analiza (de acuerdo al paciente)

Plan, lo que se piensa hacer para resolver el problema.

Sistemas de información hospitalaria e interinstitucional (SIHI).

• Nacen en el año 1950.

SIH: Se define como el sistema integrado de información, diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos, administrativos, y financieros de un hospital. es prácticamente el conjunto de todo lo que conformara nuestro hospital, es decir, una base de datos, a la que solo tendrá acceso personal que este autorizado, ademas, podemos obtener estadísticas generales de pacientes, datos epidemiológicos, toda la información referente a la atención medica del paciente.

Este sistema cuenta con gran cantidad de funciones entre ellas:

• procura al paciente el acceso a información en tiempo y hora
• Dar la posibilidad de actualizar la información
• Mejora práctica clínica
• Gestionar conocimiento

Este sistema ademas de mejorar la calidad de atención, mejora posibilidades de financiamiento de los servicios de salud pero para ello requiere compromiso.

Algo curioso, es que requiere de un Software libre, este tipo de software respeta la libertad de sus usuarios, una vez obtenido, puede ser modificado, mejorado, redistribuido, como mejor le parezca al usuario.

Para terminar la sesión, es importante recalcar algunos puntos de la NOM-024-SSA3-2010 sobre el Expediente Clínico Electrónico, esta norma tiene por objetivo lnteroperatibilidad, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos de salud. Es decir, el poder intercambiar entre instituciones, los expedientes clínicos de manera confidencial, en caso de existir algún translado del paciente, esto les facilitaría el tener que realizar todo el procedimiento desde la anamnesis hasta los estudios. El manejo de información sin autorización es algo penado por la ley.

Otro punto importante es que todas la instituciones tanto publicas como privadas, al contar con ECE, deben cumplir con todos los requerimientos que aparecen en la norma.

La norma se divide en 3 apéndices, A, B, C. cada una una se divide en pequeñas secciones y nos habla en general de todo, desde medicamentos, hasta gestión de administración, clínica y publica entre otros aspectos.

Biografía.

Martínez AI, Segundo JC, Gamiño AE. Capítulo 9. Expediente clínico electrónico y sistemas de información. En: Sánchez M, Martínez AI. Informática Biomédica. 2da Edición ELSEVIER-Facultad de Medicina UNAM, 2014. Pág. 111-125